Выбор в пользу сеток-имплантатов

Выбор в пользу сеток

Сетки не должны попасть в законодательные сети. Таков посыл экспертов, принимающих участие в дебатах и международных урологических конгрессах, прошедших в 2016 г. Предупреждения FDA и повышение степени риска в качестве медицинского изделия не должны исключить сетчатые имплантаты из практики.

Сохраняя настороженность, специалисты оправдывают их использование именно в тех случаях, когда оно необходимо.

Объединенный комитет Американского колледжа акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и Американское общество урогинекологов (American Urogynecologic Society, AUGS) в 2011 г. рекомендовали трансвагинальный доступ при установке сетки только для пациенток с рецидивом ПТО (особенно при переднем пролапсе) или имеющих противопоказания для открытого или лапароскопического трансабдоминального доступа. Рекомендации по отбору пациенток для трансвагинальной кольпопексии также были разработаны на консенсусе Международной ассоциации урогинекологов (International Urogynecological Association, IUGA) в 2012 г. Наиболее подходящие кандидатки для вагинальной кольпопексии, по мнению ассоциации, — это женщины с рецидивом ПТО и одним из следующих состояний: цистоцеле II стадии или состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хроническая обструктивная болезнь легких, хронические запоры и другие).

Противопоказаниями к вагинальной кольпопексии были определены возраст менее 50 лет, наличие заднего пролапса любой стадии или переднего пролапса I-II стадии.

Если риск рецидива высок, то выбор должен быть в пользу сеток, отмечают S. Kontogiannis et al. в обзоре, опубликованном в текущем году [2]. «К факторам риска рецидива необходимо отнести III-IV стадию по POP-Q, возраст менее 60 лет, диабет и наличие рецидива пролапса в анамнезе, — пишут авторы обзора. — Они связаны с неблагоприятным исходом применения собственных тканей».

Авторы статьи заключают, что при переднем пролапсе сетки позволяют достичь лучших объективных и субъективных результатов, но связаны с более высоким риском недержания мочи и травм мочевого пузыря. В отношении пролапса заднего компартмента нет достаточного количества данных, позволяющих сделать вывод о безопасности. Говоря о пролапсе апикального компартмента, авторы отмеченного обзора пишут: сакрокольпоплексия дает лучшие результаты и достаточно безопасна в сравнении с трансвагинальной хирургией, но главным ее недостатком остается инвазивность.

Критично к литературе

S. Kontogiannis et al. призывают внимательно и порой даже критично относиться к литературным данным об осложнениях, а также к описанному опыту лечения самих осложнений [2]. Сведения о повторной операции могут включать в том числе операции по поводу стрессового недержания.

Если же речь идет действительно об операции по поводу осложнений, связанных с применением сетки, то многие эрозии бессимптомны и обнаруживаются как случайные находки. И, например, AUA не рекомендует в таких случаях удалять сетку.

Другой факт, на который обращают внимание авторы обзора, — это связь между объективным анатомическим лечением и субъективным улучшением симптоматики.

Довольно часто самой пациенткой эффект, полученный от лечения, оценивается пессимистичнее, чем врачом, что говорит о недостаточных функциональных результатах.

Поэтому основной тренд для развития — определить, «сколько надо лечить, чтобы излечить».

Важно и то, что зачастую осложнения или неуспешность лечения, публикуемые в литературе, становились следствием недостаточного опыта хирурга и прохождением им стадии «кривой обучения», а не результатом несовершенства сетчатых имплантатов или самой техники ее установки.

К примеру, C. Long et al. опубликовали в 2012 г. в журнале European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology данные исследования, в котором у семи из 113 прооперированных женщин (6,2%) развился рецидив ПТО [3]. В большинстве случаев (шесть из семи) рецидив возникал у тех пациенток, которых оперировал хирург с опытом менее 50 операций, то есть еще на стадии «кривой обучения».